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Formulario

Llene el siguiente formulario con los datos solicitados del paciente, medicamento y las sospechas de reacciones adversas que se presentan, así como los datos de contacto. Toda la información es importante para identificar y prevenir daños en los pacientes.

Datos del medicamento

¿Continúa el tratamiento?

(1) Dosis: Dosis que tomó el paciente
(2) Vía de administración: Vía de administración que se utilizó, por ejemplo: oral, rectal, vaginal etc.
(3) Lote: Ver la información en el empaque del producto
(4) Caducidad: Ver la información en el empaque del producto
(5) Inicio del tratamiento: Colocar la fecha exacta. Si no se cuenta con el dato, mencionar solo mes y año, o solo año.
(6) Fin de tratamiento: Colocar la fecha exacta. Si no se cuenta con el dato, mencionar solo mes y año, o solo año.

Datos del paciente

Sexo

Datos de sospecha de reacción adversa

Favor de anotar de la forma más completa el efecto adverso que sospecha es debido a uno de nuestros productos, la forma en que inició, si ha mejorado o empeorado, si ya lo tenía antes pero empeoró, si se relaciona con algo más, etc.
¿Se recuperó de su reacción?
Además del medicamento sospechoso ¿Utiliza algún otro medicamento?

(7) Fecha de inicio de sospecha: Fecha en la que se presentó el primer síntoma.
(8) Descripción: Anotar de la forma más completa posible el efecto adverso y cualquier dato adicional que considere relevante, como el uso de otros medicamentos de manera simultánea.

Datos de quien reporta

¿Acepta ser contactado por algún integrante de farmacovigilancia?

Todos los datos proporcionados serán tratados según la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares.
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