+ formulario
Llene el siguiente formulario con los datos solicitados del paciente, medicamento y las sospechas de reacciones adversas que se presentan, así como los datos de contacto. Toda la información es importante para identificar y prevenir daños en los pacientes.
datos del medicamento
FECHA DE REPORTE 05/11/2024
Campo Obligatorio
1
2
3
4
5
6
- 1) Dosis: Dosis que tomó el paciente
- 2) Vía de administración: Vía de administración que se utilizó, por ejemplo:oral, rectal, vaginal etc.
- 3) Lote: Ver la información en el empaque del producto
- 4) Caducidad: Ver la información en el empaque del producto
- 5) Inicio del tratamiento: Colocar la fecha exacta. Si no se cuenta con el dato, mencionar solo mes y año, o solo año.
- 6) Fin de tratamiento: Colocar la fecha exacta. Si no se cuenta con el dato, mencionar solo mes y año, o solo año.
datos del paciente
Campo Obligatorio
datos de sospecha de reacción adversa
7
8
Favor de anotar de la forma más completa el efecto adverso que sospecha es debido a uno de nuestros productos, la forma en que inició, si ha mejorado o empeorado, si ya lo tenía antes pero empeoró, si se relaciona con algo más, etc.
datos de quien reporta
Campo Obligatorio
Campo Obligatorio
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